哪些乳腺癌患者容易脑转移？脑转移后要如何进行治疗？

时间：2023-06-02  来源: 网络  作者：未知  点击：501

 

 

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近年来，随着乳腺癌诊疗水平的逐渐提高，早期乳腺癌患者的5年生存率超过90%，但仍有30%~40%的患者出现复发和转移，有远处转移的乳腺癌患者5年生存率仅为30%左右。其中，高达40%~50%的HER2阳性和三阴性乳腺癌患者以及14%的激素受体（HR）阳性乳腺癌患者会发生脑转移。




脑转移包括脑实质转移和脑膜转移。




脑实质转移临床表现主要有颅内压升高和神经功能障碍。颅内压升高的主要症状和体征是头痛、呕吐和视神经盘水肿，此外还可出现血压升高、视物障碍、意识障碍、排便失禁等。由于脑转移瘤部位不同，可产生不同的定位症状和体征，如可能会有精神症状、癫痫发作、局部肢体感觉和/或运动障碍、失语症、视野损害等。




脑膜转移常见脑膜刺激症状，表现为头痛、呕吐、颈项强直、认知障碍、意识模糊、癫痢发作等。可能伴有脑神经受损表现，颅内压增高表现。如果同时伴有脊膜播散，还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损等。




 




乳腺癌脑转移治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。总体治疗原则是在充分评估全身情况的前提下，优先考虑针对脑转移的手术和/或放疗，同时合理考虑全身治疗。




放疗主要包括全脑放疗(whole brain radiotherapy,WBRT)和立体定向放疗(stereotactic radiotherapy,SRT)。




对于脑转移灶数量有限且无症状的HER-2阳性患者，也可先予以全身药物治疗。




 

晚期乳腺癌脑转移发生率呈上升趋势，主要原因是乳腺癌全身治疗效果提高，患者生存期延长；另外，脑磁共振检查的应用，有助于发现更多的无症状脑转移患者。




不同类型乳腺癌脑转移发生率不同。通常三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌发生脑转移风险相对较高，提示在临床工作中，对此类患者应警惕脑转移的发生。

 

此外有研究显示，组织学分级高、肿瘤高增殖活性、年轻、肿瘤负荷大、携带BRCA基因突变的患者，也是脑转移发生的高危因素。




脑转移好发部位大脑，其次是小脑，脑干部位最少。

 

有限数目脑转移的定义，一般指转移灶数目不一定限于3个及以下，但是单个病灶最大径不超过3cm,且可以对所有病灶进行SRT,并获得和全脑放疗一致的局部控制率的转移灶分布。

 

脑转移局部治疗后再次复发患者，如既往无颅内放疗史、一般情况好、颅外病灶控制好，可考虑再次手术切除治疗或SRT,也可考虑SRT联合海马回保护的全脑放疗，并联合美金刚；如果转移灶体积超过SRT适应证且不适合再次手术，考虑全脑放疗；全脑放疗后复发者，可以考虑SRT；SRT治疗后复发者，可以再次SRT或全脑放疗。




总之，脑转移局部治疗后再次复发治疗策略，应考虑患者的身体状况，颅外病灶控制情况，患者的生活质量以及治疗可能获益程度。

 

多项研究证实海马区未见脑转移瘤发生，环海马区(5mm内)发生脑转移不超过10%；RTOG0933研究显示，在同等疾病控制率的基础上，海马保护的全脑放疗较传统全脑放疗减少30%的认知功能下降；RTOG 0614研究，全脑放疗联合美金刚减少22%的认知功能下降；NRG-CC001研究则是海马回保护的全脑放疗联合美金刚较传统全脑放疗减少58%的认知功能下降，所以在全身情况良好，颅外病灶控制良好，病灶距离海马回最近距离不小于1cm的患者，建议考虑海马回保护的全脑放疗，酌情联用美金刚，可以起到高效低毒的作用。

 

脑膜转移目前没有标准的治疗方法，放疗、鞘内注射治疗、全身系统治疗和支持治疗都可选择，综合患者的预后判断，进行多学科会诊讨论。全脑放疗可以用于广泛结节状病灶或有症状的线性脑膜转移患者，局灶放疗可用于局限的，有症状的脑膜转移。对于脑脊液检测明确有癌细胞的患者，可以考虑鞘内注射治疗，注意不良反应。

 

总体来讲，乳腺癌脑转移药物治疗效果并不理想。有研究显示，化疗药物，包括卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等，对脑转移有一定疗效。一项单臂的Ⅱ期临床研究结果证实，吡咯替尼联合卡培他滨治疗未接受放疗的HER-2阳性脑转移患者，颅内病灶有效率达74.6%，对于经过脑内放疗再进展的患者，颅内有效率是42.1%。较早的一项Ⅱ期临床研究结果也显示了拉帕替尼联合卡培他滨对颅内病灶和颅外病灶都显示一定疗效，拉帕替尼联合卡培他滨先于WBRT,中位总生存可达17个月，且药物治疗后再行WBRT并不影响总疗效。HER2CLIMB研究中显示了图卡替尼联合曲妥珠单抗、卡培他滨较仅曲妥珠单抗联合卡培他滨治疗，能明显改善脑转移患者的总生存。其他抗HER-2的小分子酪氨酸激酶类药物，如奈拉替尼也显示了对脑转移病灶有一定疗效。PERMEATE研究旨在研究吡咯替尼联合卡培他滨治疗HER-2阳性乳腺癌脑转移的有效性及安全性，结果显示未经局部放疗的脑转移患者，吡咯替尼联合卡培他滨患者CNS的ORR达74.6%,局部放疗后再次进展的脑转移患者，口服吡咯替尼联合卡培他滨，ORR可达42.1%,为吡咯替尼用于脑转移患者提供了新证据。

 

对症支持治疗是乳腺癌脑转移的主要治疗手段之一，可以改善患者生活质量，有助于放疗和药物治疗的进行。对于有颅高压表现的患者，应常规给予甘露醇、糖皮质激素(如地塞米松)、利尿药等治疗，以减轻脑水肿症状。放疗后出现顽固性脑水肿者，可给予贝伐珠单抗减轻脑水肿。通常采用7.5mg/kg,2周1次，中位使用4个周期。出现癫痫发作患者，应予以抗癫痫药物治疗。